前交叉韧带重建术后康复方案(西苑医院2018年3月修订)以下方案参考美国HSS(hospital of special surgery)的膝关节前交叉韧带重建术后康复方案而有修改,较HSS方案略保守。术后第1阶段(术后0-2周)目标:l强调完全被动伸直l控制术后疼痛、肿胀(口服药物+间断冷敷)l膝关节活动度ROM(0°-30°)l防止股四头肌抑制l独立完成家庭治疗方案注意事项l避免主动伸膝l因生活必需站立行走时(饮食或如厕)需要将卡盘支具锁定在0°用双拐或助步器辅助l避免热疗l避免长时间站立康复锻炼治疗措施:l股四头肌学习(等长收缩训练+直腿抬高训练)l支具锁定在0°位渐进性部分负重到在可耐受范围内扶拐负重(髌腱)l髌骨松动(左右推髌骨训练)l主动屈曲/助力下伸直0°-30°l本体感觉训练(双侧负重)l上肢心血管系统训练l冷疗(锻炼后若关节肿胀明显可以用冰水混合物外敷20-30分钟)l强调患者依从计划训练和负重的注意事项/渐进性晋级标准:l伸膝抬腿时无股四头肌迟滞lROM 0°-30°l患肢单侧负重时无疼痛术后第2阶段(术后2-6周)目标:lROM0°-90°l髌骨活动度良好l肿胀轻l恢复正常步态(无痛)l无痛或轻微疼痛且很好控制下迈上台阶l注意事项:l在充分股四头肌控制和下肢力线恢复前,避免反复下楼。l训练和功能活动时避免疼痛治疗措施:l在股四头肌控制良好时(直抬腿时没有疼痛和迟滞),调整支具角度(0°-50°)渐进性负重/在可耐受范围内负重l当步行无痛时,去掉双拐,仍需单拐辅助保护l遵术者医嘱变化支具l蹬腿(40°-0°)l小范围静蹲/重心转移l开始充分保护中上台阶练习lStairMaster(使用电动踏板进行用力向下踩踏的练习)l如果伤口良好,水下训练l渐进性抗阻下直抬腿练习l髋/腘绳肌渐进性抗阻练习l术后6周时KT1000 检查(不要做最大拉力检查)l在评定基础上家庭康复练习晋级标准:lROM0°-90°l步态正常l髌骨活动度良好术后第3阶段(术后6-14周)目标:l恢复正常ROMl无痛且很好控制下肢从台阶迈下l提高下肢灵活性l保护髌股关节注意事项:l训练和功能活动时避免疼痛l在足够肌力和术者允许前,避免跑和运动训练治疗措施:l渐进性静蹲练习l开始下迈阶梯练习l蹬腿l跨步l灵活性训练(运动带)l平卧空蹬车训练l倒走练习l股四头肌牵伸l前下迈试验(NeuroCom)l在评定基础上家庭康复练习晋级标准:lROM在正常范围内l无痛且很好控制小腿从台阶下迈术后第4阶段(术后14-22周)目标:l能无痛缓慢跑步l能满足一般生活下肢力量和灵活性l可进行短距离轻微跳跃试验注意事项:l治疗训练和功能活动时避免疼痛l在足够的肌力恢复和术者允许前,避免运动治疗措施:l能顺利下迈台阶后,开始在平整及光线充足的跑道上往前缓慢匀速跑步练习l继续下肢力量和灵活性练习l强化灵活性/运动专项性l当力量足够后,开始功能往复运动练习l在评定基础上家庭康复训练。晋级标准:l跑步时无症状l跳跃试验患膝达到健侧的50%以上术后第5阶段(术后22周以后)目标:l对专项运动动作没有恐惧感l获得最大力量和灵活性,满足专项运动的要求l跳跃试验时患膝达到健侧的85%以上注意事项:l训练动作和功能活动时避免疼痛l在足够的肌力恢复和术者允许前,避免运动治疗措施:l继续强化下肢力量、灵活性和敏捷性l强化功能往复运动l专项运动的支具l在康复过程监控患者的活动水平l再评估患者的主诉(即疼痛/肿胀-相应地调整方案)l鼓励其依从家庭治疗计划l在评定基础上调整家庭治疗方案康复完成标准:l跳跃试验时患膝达到健侧的85%以上l专项运动时没有恐惧感l灵活性达到运动需要的水平l可独立完成为维持和改善治疗效果的动作 (西苑医院2018年3月修订——注:针对自体肌腱重建术后)
足拇外翻,民间俗称“大脚骨”、“大gu guai”,是发生在足部拇趾第一跖趾关节处的畸形。足拇趾向外侧偏斜移位,轻则影响足部美观,严重可发展至跖趾关节重度关节炎、关节脱位、反复拇囊炎发作、足底胼胝(俗称老茧)等等一系列病变。很多中老年人因为拇外翻疼痛影响正常行走和运动,一些年轻人因为拇外翻畸形影响正常美观甚至羞于穿凉鞋。下图是正常足与拇外翻足的简单对比示意。拇外翻是一种复杂的解剖畸形,和足部很多结构异常有关,是累及足拇趾的最常见的病变。高危因素包括:中老年、女性、长时间穿不合适的鞋子(如高跟鞋、窄头鞋)、家族遗传、韧带松弛前足弓塌陷、类风湿性关节炎等,这些高危因素可单独具备,也可能同时共有。骨科门诊X线平片检查(最好负重位),需要评估的内容主要包括:(1)第一跖骨和近节趾骨间夹角,正常值小于15°。(2)第一、第二跖骨间夹角,正常值小于9°。(3)第一跖骨头关节面与第一跖骨长轴的交角:正常为跖骨头关节面向外侧倾斜小于10°。(4)关节匹配度:第一跖骨头和近节趾骨的关节匹配是否存在半脱位。(5)趾骨间夹角第一趾近节及远节趾骨中线间的夹角,正常小于10°。根据角度参数对拇外翻进行轻中重的分级:(1)轻度拇外翻第一跖骨和近节趾骨间夹角小于30°,跖骨间夹角小于13°。关节匹配。(2)中度拇外翻第一跖骨和近节趾骨间夹角30°~40°,跖骨间夹角 13°~20°。跖趾关节常不匹配(半脱位),拇趾旋前并常对第二趾造成压迫。(3)重度拇外翻第一跖骨和近节趾骨间夹角大于40°,跖骨间夹角20°或更大。拇趾旋前并常常重叠在第二趾之上或之下,跖趾关节不匹配。第二跖骨头下时常有胼胝和疼痛,第二跖趾关节可能有关节炎改变。足拇外翻的治疗分为保守和手术两方面。1.保守疗法对仅有畸形没有症状或症状较轻或主观拒绝手术的患者可行保守治疗。包括佩戴矫形支具、分指垫、改穿宽松的鞋、辅助前足弓垫、理疗、热敷等,可能暂时缓解疼痛,延缓畸形进展。2.手术疗法如果保守治疗不能缓解拇外翻畸形的疼痛症状,或严重畸形患者主观寻求足部美观,可以行手术矫正拇外翻。足拇外翻的手术根据文献报道有100余种,因为畸形的原因及畸形的严重程度因人而异,所以应根据患者的具体情况制定个体化的手术方案。手术内容通常包括包括跖骨头内侧骨赘切除、拇收肌腱切断、拇收肌腱断端移位、跖骨头颈部截骨外移、第一跖骨干或基底截骨等。内固定材料可能需用到钢板螺钉,我们科室近几年较多采用可吸收螺钉固定截骨面避免了二次取出的环节。严重跖趾关节关节炎的患者,若骨质良好疼痛严重,可采用第一跖趾关节融合术;骨质较差,可采用Keller手术等。足拇外翻矫形手术后可能存在暂时的足趾活动僵硬迟缓欠灵活、力量(抓地和抬趾)下降、局部皮肤麻木感、手术瘢痕增生、局部肿胀疼痛等问题。术后应按康复计划练习足趾屈伸功能、早期抬高患肢、必要时应用消肿镇痛药物,大多不适感可逐渐缓解或消失。术后个别患者可能存在复发的风险,所以术后依然要远离高跟鞋、窄头鞋等危险因素,可以长期穿戴分趾袜。如有类风湿关节炎或神经肌肉系统基础疾患的患者,应积极治疗原发疾病。扁平足患者可以通过调整鞋子、鞋垫,选择合适护具进行干预。
踝关节外侧不稳定大多由于反复扭伤所致,少部分由反复内翻应力活动导致。在接受踝关节外侧结构重建手术后需进行有条不紊、循序渐进的康复锻炼,以达到尽可能满意的术后功能效果。笔者将康复训练计划整理梳理如下:一
“大夫,我的膝关节半月板损伤了,该怎么治疗?要不要手术?”这是日常门诊中的患者经常提出的问题。膝关节半月板是什么?这是一种重要的纤维软骨盘状结构,位于胫骨平台之上内侧和外侧的关节表面。其横断面呈三角形,周缘厚中央薄,上表面稍呈凹形,以与股骨髁相匹配吻合,下表面为平的,与胫骨平台相接。半月板周缘与关节内滑膜相连,血运较丰富,半月板中央为游离缘,几乎没有血运,游离缘的营养主要依靠关节液的滋养供给。半月板有什么作用?主要包括:承重;维持关节的稳定性;缓冲关节的冲撞震动;维持膝关节各结构协调运动。半月板的这些作用,对于膝关节正常的功能,至关重要!半月板为什么会发生损伤?最主要的损伤发生在膝关节负重扭转时。盘腿、深蹲、跪姿也容易损伤到半月板。各种球类竞技运动、踢毽、冰雪运动项目都是高危运动。蹲着或跪着清洗地板、叠床铺等日常活动也是半月板杀手。半月板损伤有什么临床表现?疼痛、肿胀、弹响、卡锁。这是半月板损伤最主要的临床症状。半月板损伤需要做什么检查?磁共振。这是检查半月板损伤的金标准。磁共振检查,没有放射性,无创安全,准确。注意接受检查时患肢要保持静止,轻微的晃动可能造成成像模糊。严重的关节积液也有可能影响检查的准确度。膝关节镜下检查是进一步的检查手段,类似于胃肠镜,一般是在磁共振检查的基础上进一步的检查并同时治疗,应用关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型和关节内其他结构的情况,对疑难病例的诊断极为有益。半月板损伤需要如何治疗?仅仅磁共振检查提示损伤而临床症状轻微的半月板损伤是否需要手术,存在争议,目前建议保守治疗的观点占据优势。若弹响、卡锁频发,应该积极接受手术治疗。因半月板本身神经分布不丰富,所以疼痛往往不是患者接受手术的主要因素,反而因半月板损伤后疼痛不明显导致患者手术意愿不强烈,使半月板撕裂的范围进一步扩大的案例比比皆是。手术基本都采用关节镜下微创操作。手术方式包括:缝合,部分切除,全部切除。采用何种手术方式需要综合参考患者年龄、损伤的部位、关节炎的进展程度、患者的经济承受能力等。医生的内心都想尽可能为患者多保留一些半月板,但有时切除的范围少,术后的临床症状未必理想。年龄小于45岁,发生于半月板血液供应区的损伤,建议关节镜下手术缝合,愈合几率较高。对于发生在游离缘的撕裂伤,通常进行半月板部分切除,保留未损伤的部分。对于关节软骨损伤严重、关节面增生硬化、关节间隙明显狭窄的重度骨关节炎患者,全膝关节置换手术是最佳的解决方案。
结束一上午的门诊,50余位患者中有近10位是因为踝关节疼痛肿胀来就诊的。其中仅2位是第一次扭伤踝关节,其余均是反复扭伤。这些反复扭伤的病人几乎都提到了相同的问题:为什么我的脚总也好不了?我们知道:踝关节扭伤是运动时最易发生的意外损伤。一般扭伤后关节局部会出现肿胀、疼痛、皮下淤血。很多患者说自己去医院就诊拍了片子证明踝关节没有骨折,然后就彻底放心了,即使关节肿痛也敢于大胆地活动,既不带护具保护,也不限制活动量,甚至还有热心的“隔壁老王”建议多活动。但是踝关节扭伤除了可能造成骨折(有些细微隐匿的骨折甚至需CT扫描进一步检查确诊),基本都伴随着踝关节周围韧带的损伤。其中踝关节外侧的韧带(主要指距腓前韧带、跟腓韧带)损伤的几率最高,2/3的踝关节急性扭伤只伤及距腓前韧带。踝关节内侧的三角韧带也很易受损。韧带的损伤一样需要严格的固定和休息!韧带损伤后需要佩戴支具,固定保护的时间要6周左右,之后要继续佩戴护踝开始逐渐的负重康复活动。这是因为:踝关节周围的韧带是维持关节稳定性、保持构成关节各骨骼之间相对位置的重要装置。韧带损伤甚至断裂后,经过科学规范的固定保护和循序渐进的康复,大多可以通过瘢痕愈合,无需手术。但如果损伤早期没有固定保护或活动量过大,就可能出现韧带的松弛或挛缩。没有坚强稳定的韧带保护,就如同发动机没有了皮带、链条等传动装置后再漂亮的齿轮轴承都是摆设,踝关节与之匹配的骨骼就会发生不稳定。正是由于患者在初次扭伤后的不在乎,不坚持从支具到护踝、从不负重到逐渐负重这样一个循序渐进的康复过程,才导致其踝关节扭伤总也好不了!踝关节外侧不稳定,主要表现为关节反复扭伤,并很难适应不平坦的路面。医生的专业查体包括前抽屉试验和内翻应力试验。影像学检查包括X片应力相检查和MRI检查,其中MRI最为重要。总有患者提出仅仅关节扭伤就要做MRI,是不是过度检查医疗?殊不知MRI对于关节韧带损伤的敏感性能达到90%,说MRI是运动医学医生的左膀右臂一点不为过。慢性踝关节不稳定需要接受怎样的治疗最合适?因人而异。主要取决于运动水平、关节软骨损伤的程度、基础内科疾病。对于专业运动员、户外运动爱好者,关节会面临大运动量的考验,这种不稳定需尽快手术重建受损区韧带。活动较少的患者如能通过护踝保护可以达到关节稳定、疼痛肿胀减轻、关节不再反复扭伤的治疗效果也可以暂不手术。如保守治疗效果不明显,就建议尽快手术。如关节软骨尚可,建议接受关节镜清理+关节韧带重建手术。主要包括解剖修补(Brostrom术式)和非解剖重建(Chrisman-Snook术式)。同时用踝关节镜清理关节内增生的滑膜和骨赘。如关节软骨因长期反复撞击导致剥脱严重、关节畸形肿胀疼痛,已经没有机会再行韧带重建术,建议接受关节融合术以缓解疼痛。为了治疗踝关节不稳定,往往需要手术修复损伤的韧带结构。(本文面向广大患者朋友,尽量做到通俗易懂,如还有疑问,请通过平台联系医师本人。谢谢您!)
“大夫,我最近肩周炎犯了,疼得睡不着,您给我开点膏药吧?”肩关节疼痛,很多患者为此来门诊就诊时已带着自己的诊断了——肩周炎。但是,肩关节疼痛,一定就是肩周炎吗?答案是否定的!肩周炎,是指肩关节周围炎,
一场秋雨一场寒,天气渐渐转凉,门诊接诊的膝关节疼痛病例也渐渐增多,俗语称“老寒腿”,有一定道理。当发现自己出现膝关节疼痛不适,需要注意什么呢?就诊前需要做哪些准备呢? 1、有无以下不适: 疼痛程度:平地走路疼不疼?上下楼梯疼不疼?卧床休息疼不疼?下蹲站起疼不疼?——可能和关节软骨损伤程度有关。 活动受限:活动中有无关节弹响?活动中有无关节交锁(关节突然卡住,无法屈伸)?——可能和关节游离体或半月板损伤有关。 关节不稳:活动中有无关节打软无力感?活动中有无不敢用力的恐惧感?直行时急停或突然改变方向有无不适?——可能和关节韧带病变有关。 关节肿胀:肿胀严重程度,有无反复发作病史?——可能与关节滑膜病变有关。 关节畸形:有无关节伸直或屈曲角度丧失或内外翻角度过大?正常膝关节可完全伸直,甚至轻度过伸,并伴随轻度外翻,屈曲可达到135度。关节畸形可以出现膝内翻,俗话说“罗圈腿”,也叫O型腿。重度的膝外翻也称K型腿。 2、有无运动损伤病史: 包括既往关节骨折、扭伤病史。 3、可能要接受的检查: 膝关节X片(评估关节增生、关节面硬化、游离体、关节力线、髌骨软化等最简单快捷的方式)。所以如果怀有身孕或备孕,一定要提前告知医师(虽然目前X片放射剂量很微小并且没有文献证据普通X片能够导致胎儿畸形)。 膝关节MRI即核磁共振(评估膝关节半月板损伤、韧带损伤、滑膜病变、软骨损伤、关节积液等最精确的方式),所以身体内有特殊金属物如起搏器、人工耳蜗、眼内金属异物禁止此项检查,如有心脏支架、钢板螺钉、人工关节、金属假牙或绝育环等金属物需提前告知医师,视材料性质可能可以接受MRI检查。 实验室检查(包括血常规、血沉、CRP、血尿酸、凝血功能、风湿免疫相关指标等),所以尽量早晨空腹就诊,即禁食水6小时以上。 4、需要准备的护具: 登山杖(拐杖)——抛却面子,不要怕寒掺,多一个支撑,关节就多一重保护。 护膝——不仅保暖,而且有辅助支撑的作用。建议购买可调节松紧的带粘扣的护膝。 5、运动注意: 禁止做爬山、爬楼梯运动,尽量避免深蹲、长距离行走。可以适当骑自行车(推荐家用动感单车)。
掌握一些合理的膝关节的按摩和功能锻炼方法,既能锻炼身体,又可以达到保护膝关节的目的。现推荐一种操作简单、行之有效的膝关节按摩与功能锻炼操。1坐位伸膝坐在椅子上,将双足平放在地上,然后逐渐将左(右)膝伸直,并保持直腿姿势5~10秒钟,再慢慢放下。双腿交替进行,重复练习10~20次。2俯卧屈膝俯卧位,双手在头前交叉,将头部放在手臂上,然后将左(右)膝关节逐渐屈膝,足跟尽量靠近臀部,并保持屈膝姿势5~10秒钟,再慢慢放下。两腿交替进行。重复练习10~20次。3股四头肌锻炼俯卧位,将一侧腿屈膝靠向臀部,双手反向握住踝部(或用毛巾环绕踝部),逐渐将下肢向臀部牵拉,并保持这一姿势5~10秒钟,然后放下,双腿交替进行。反复练习10~20次。4仰卧屈膝仰卧位,将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部,用双手将大腿固定5~10秒钟,然后逐渐伸直膝关节,两腿交替进行。重复练习10~20次。5推擦大腿坐在椅上,双膝屈曲,用两手的掌指面分别附着左(右)腿两旁,然后稍加用力,沿着大腿两侧向膝关节处推擦10~20次,双腿交替进行。6指推小腿坐在椅上,双膝屈曲,双腿微分,用两手的虎口分别放在两膝的内外侧,然后拇指与其余四指对合用力,沿小腿内、外侧做直线的指推动作尽量至足踝。反复指推10~20次。7拳拍膝四周坐在椅上,双腿屈曲,双足平放在地板上,并尽量放松双腿,双手半握拳,用左右拳在膝四周轻轻拍打50次左右。8按揉髌骨坐在椅子上,双膝屈曲约90°,双足平放地板上,将双手掌心分别放在膝关节髌骨上,五指微张开紧贴于髌骨四周,然后稍用力均匀和缓有节奏地按揉髌骨20~40次。以上八种膝关节功能锻炼操,每天早、晚各做一遍。只要能坚持锻炼,对预防和减轻膝关节骨性关节病会有好处。
来腰痛专病门诊就诊的患者,几乎都会问:我这腰痛是不是腰突?我这腰椎应该怎么保养?说到腰痛,大家最常想到就是腰椎间盘突出。如果腰椎间盘在劳损积累(中老年患者为主)和外力(年轻患者为主)作用下发生破裂,构成椎间盘的髓核、纤维环甚至终板向后方突出,就形成了腰椎间盘突出状态(不一定有症状),如果压迫神经产生了腰痛、下肢放射痛、麻木、无力等不适症状,就称为腰椎间盘突出症。其实不止腰椎间盘突出症会产生腰痛,急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎管狭窄、腰椎肿瘤、结核、骨折等疾病都可能出现腰痛不适。 在经过专科医师诊断排除了腰椎结核、肿瘤、骨折等疾病后,对于腰椎间盘突出症和腰肌劳损的患者日常如何保养腰椎呢? 先看看腰痛容易困扰哪些人群:1.有腰部劳力或外伤史的青壮年,多见于男性;2.过于肥胖或过于瘦弱的人;3.坐姿不良者,如驾驶员长期处于坐位和颠簸状态,或长期伏案工作(如财务和IT从业者);4.孕妇和更年期女性。 哪些情况下容易诱发或加重腰突、腰伤呢?一、腰部急骤变换姿势时我们在锻炼身体时,某些动作会突然让腰部负荷增加,可能造成椎间盘纤维环破裂,如弯腰触地(如公园常见的抻筋练习、仰卧起坐锻炼)、弯腰搬重物、左右旋转扭腰等。极度弯曲+扭转动作会加大椎间盘压力,致使髓核突出,压迫神经,或者拉伤韧带、肌肉等结构,产生疼痛。二、作冲击力强的运动时生活中比较剧烈的对抗性运动,如足球、篮球;玩耍打闹或跌倒,以及长时间不运动,突然突击式运动的人,都有可能导致腰部受伤,有可能使已退变的髓核突然受到挤压导致突出。因此,日常应注意安全,减少发生意外造成身体伤害的可能。选择适合自身的运动方式,不盲目参与剧烈运动。三、长时间维持不当姿势时起床、起立等日常生活和某些工作中,若腰部长期处于屈曲位时,突然给予一个外加的旋转动作,易诱发髓核突出。比如办公室久坐或长途开车时,起身并扭转身体时就容易引起腰扭伤或腰突发生。另,长时间站立或同一姿势保持脊柱不正,会引起腰肌疲劳,造成椎间盘受力加大,导致椎间盘突出病情加重。我们应当注意避免错误坐姿,养成和坚持正确的坐姿。避免坐过低过软的椅子,腰背挺直,上身勿前屈,同一姿势不应保持太久。每1小时左右应站起作适度活动如离开办公室到走廊分别作20个左右开合跳和俯卧撑,可以有效缓解腰背部的僵硬酸痛不适。四、当风受寒时寒冷环境可引起腰背部甚至椎间盘周围局部小血管收缩、肌肉痉挛,使椎间盘的压力增加,也可能造成退变的椎间盘破裂。平时应该注意腰部的保暖,必要时佩戴护腰或暖贴等取暖工具,预防风、寒、湿邪刺激引起腰痛。夏季不要贪凉长期待在温度过低的空调环境中。五、突然腹压增高时经常有患者在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时发生腰突发作,也有研究表明腹压与椎间盘突出有一定的关系,也可能在做上述动作时躯体会习惯性发生突然地向前屈曲动作导致前述第一种情况的发生。综上,在生活中我们要正确的保养腰椎就要争取做到:1.选择适合自己的运动,避免突然弯腰发力的动作;2.加强腰背肌、胸腹肌等核心肌肉群的锻炼,包括俯卧撑、平板支撑、引体向上等;3.注意不良坐姿,避免弯腰驼背,避免长期坐位工作,注意张弛结合;4.注意腰部保暖,可以腰围等辅助支撑、保暖。5.饮食注意多摄入高纤维食物,如全谷类、豆类、蔬菜和水果等以促进肠蠕
半月板损伤的类型半月板损伤主要有Rosenberg-Kolowich分型、Johnson分型及Smillie分型等,其中Johnson分型比较常用。按照损伤的形状分为①鹦鹉嘴型;②瓣型;③周边型;④横断型;⑤桶柄型;⑥完全型;⑦纵裂型;⑧水平裂型纵裂型沿着半月板轴线进一步延伸扩大,可发展成为桶柄裂型,即提篮样损伤,撕裂的部位移位靠近髁间嵴。膝关节半月板损伤有四个典型的临床症状:关节弹响、关节肿胀、关节疼痛、关节卡锁。半月板本身痛觉神经分布稀少,故仅滑膜缘区域撕裂疼痛较明显,其他部位损伤疼痛轻微。关节屈伸活动时半月板碎片游离至关节滚动轴线区域可引起关节卡锁。现在,临床上膝关节半月板损伤的诊断主要依靠核磁共振检查,准确度超过90%。X片及CT检查均对半月板损伤的诊断没有意义。